Meniskusriss
Ursachen für Meniskusschädigungen sind degenerative Prozesse (Überlastung, Achsenfehlstellung, Knorpelschäden), rezidivierende Mikrotraumata (z. B. Arbeiten in der Hocke, Knie belastende Sportarten) sowie akute Verletzungen (z. B. direkte Meniskusverletzung bei Schienbeinkopfbruch, Knieverdrehtrauma). Es werden unterschiedliche Rissformen unterschieden: Radiärriss, Längsriss, Horizontalriss, Lappenriss, Korbhenkelriss sowie degenerative Auffaserungen.
Die Diagnose einer Meniskusschädigung kann oft durch die körperliche Untersuchung aufgedeckt werden, abschließende Sicherheit erlangt man durch eine Kernspintomographie. In der Regel bedarf der Meniskusriss immer dann einer operativen Behandlung, wenn instabile Rissanteile wiederkehrend bei Bewegung in das Gelenk einschlagen und somit Schmerzen verursachen.
Der Meniskus übernimmt wichtige Funktionen für das Kniegelenk. Er vergrößert die Kontaktfläche zwischen Femur (Oberschenkelknochen) und Tibia (Unterschenkelknochen) und führt zur Reduzierung der Belastung des Gelenkknorpels. Durch Teilentfernung des Meniskus kommt es, in Abhängigkeit vom Ausmaß der resezierten Fläche und der entsprechenden Kontaktminderung, zu teilweise erheblichen Drucksteigerungen im Knorpelgewebe. Weitere Funktionen des Meniskus sind die Gelenkstabilisierung, die Schockabsorption und die Propriozeption.
Bei der operativen Versorgung von Meniskusschäden wird deshalb versucht, wenn immer möglich (abhängig von Rissform und der Substanz des nicht vom Riss betroffenen Meniskusgewebes unter Berücksichtigung des Alters) den Meniskus zu erhalten, also eine Naht bzw. Refixation durchzuführen. Ist dies nicht möglich, werden lediglich die defekten Anteile entfernt. Das Ziel der Meniskusteilentfernung ist die Beseitigung der Beschwerden. Es werden mobile Fragmente entfernt, Resektionsränder geglättet und eine Randleiste belassen.
Knorpelschaden
Liegt eine Arthrose - also ein großflächiger Knorpelverschleiß - vor, sind arthroskopische Maßnahmen in der Regel nicht geeignet eine dauerhafte Besserung zu erzielen. Hier sind oft weiterführende Maßnahmen (siehe Umstellungsoperation, Endoprothetik) erforderlich.
Bei isolierten bzw. begrenzten Knorpelschädigungen kann eine arthroskopische Operation sinnvoll angewendet werden mit Stabilisierung der Defektränder und anschließender sogenannter Mikrofrakturierung. Dabei wird durch das Einbringen kleinerer Löcher in den unter dem Knorpel liegenden Knochen erreicht, dass sich über die entstehende Blutung ein bindegewebiger Ersatzknorpel bildet.
Abhängig von der Ausdehnung der Defekte kann auch eine Knorpel-Knochen-Transplantation erforderlich werden. In diesem Fall werden Knorpel-Knochen-Stanzen aus weniger belasteten Anteilen des Kniegelenks entnommen und in die Defektzonen eingebracht. Werden für die Behandlung eines Defektes mehrere Knorpel-Knochen-Stanzen verpflanzt, spricht man von einer sogenannten Mosaikplastik.
In ausgewählten Fällen sind Knorpelzell-Transplantationen möglich. Hierbei wird im Rahmen einer ersten arthroskopischen Operation Knorpel entnommen. Dieser wird dann über einige Wochen angezüchtet und kann als gallertartige Masse im Rahmen einer dann in der Regel offenen Operation in die Defektzone eingepflanzt werden.
Kreuzbandriss
Die Ruptur des vorderen Kreuzbands entsteht typischerweise bei einem Knieverdrehtrauma mit Valgus-, Flexions-, Außenrotations-Stress. Oft handelt es sich um Sportverletzungen. Das vordere Kreuzband reißt 5 - 10 mal häufiger als das hintere Kreuzband. Beim Riss des vorderen Kreuzbands, das als wesentlicher Stabilisator des Kniegelenkes wirkt, ist die Biomechanik erheblich gestört. Im Verlauf kommt es bei fortbestehender Instabilität häufig zu Meniskusschäden und letztendlich zur Arthrose des Kniegelenks. Beim frischen Riss kommt es zu einer Einblutung in das Gelenk mit entsprechender Schwellung und Schmerzen sowie Bewegungseinschränkung. Oft bemerken die Betroffenen beim Unfallereignis ein Reißen oder Knacken im Gelenk. Es entsteht ein Instabilitätsgefühl. Das Knie knickt bei Belastung weg. Die Diagnose einer vorderen Kreuzbandruptur kann mit hoher Sicherheit durch den klinischen Untersuchungsbefund gestellt werden. Eine Kernspintomographie erfolgt zur Sicherung der Diagnose, im Wesentlichen aber zur Feststellung von Begleitverletzungen.
Eine operative Versorgung im Sinne einer vorderen Kreuzbandersatzplastik sollte bei Sportlern, jungen Patienten, körperlich schwer arbeitenden Patienten, bestehendem Instabilitätsgefühl und Wegknicken des Kniegelenks erfolgen. Folgende Voraussetzungen müssen gegeben sein: Keine wesentliche Arthrose des Gelenks, normale Beinachse, stabiler Seitenbandapparat. Eine eigentliche Altersgrenze besteht nicht. Insbesondere im Kindes- und Jugendalter sollte die Indikation zur vorderen Kreuzbandersatzplastik gestellt werden, weil hier ein hohes Aktivitätsniveau vorliegt und sich schnell Sekundärschäden am Meniskus und dem Knorpel ausbilden. Auch im höheren Lebensalter kann eine vordere Kreuzbandersatzplastik indiziert sein. Die Entscheidung wird individuell gefällt und hängt unter anderem vom Aktivitätsniveau ab, wesentliche Knorpelschäden sollten nicht vorhanden sein.
Bezüglich etwaig bestehender Begleitverletzungen wird operativ unterschiedlich vorgegangen. Ein gleichzeitig bestehender Meniskusriss wird durch Refixation oder Teilentfernung im Rahmen der vorderen Kreuzbandrekonstruktion mitbehandelt. Liegt eine Ruptur und Instabilität des medialen (innenseitigen) Seitenbandapparats vor, sollte diese zunächst konservativ (Schienenbehandlung) ausbehandelt werden. Daran schließt sich sekundär die vordere Kreuzbandrekonstruktion an. Bei Ruptur und Instabilität des lateralen (außenseitigen) Seitenbandapparats kann dieser akut in Kombination mit der vorderen Kreuzbandersatzplastik rekonstruiert werden. Liegt eine vollständige Kniegelenkluxation (Verrenkung) mit Ruptur des medialen und lateralen Seitenbandapparats sowie des vorderen und hinteren Kreuzbands vor, wird individuell entschieden, ob eine sofortige operative Rekonstruktion oder Teilrekonstruktion erfolgt, oder aber, ob nach konservativer Therapie die verbleibenden Restinstabilitäten behandelt werden.
Bei der Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands erfolgt in der Regel eine Rekonstruktion durch körpereigene Sehnen: Semitendinosus-/Grazilissehne (Kniebeugesehnen), mittleres Kniescheibensehnendrittel, Quadrizepssehne. Nach Entnahme der Sehnen werden im Bereich des Schienbeinkopfs und des Oberschenkelknochens Bohrkanäle so angelegt, dass das in diese Bohrkanäle eingezogene Transplantat dem Verlauf des ursprünglichen vorderen Kreuzbands bestmöglich entspricht. Das Transplantat wird dann in der Regel mit biodegradablen Schrauben oder Stiften befestigt.
Da hintere Kreuzbandrupturen, wie oben erwähnt, insgesamt wesentlich seltener sind und sie außerdem auch seltener zu einer relevanten Instabilität führen, besteht entsprechend weniger häufig die Indikation zur hinteren Kreuzbandersatzplastik. Insgesamt ist der Ersatz des hinteren Kreuzbands aufwendiger, wird prinzipiell aber ähnlich durchgeführt wie die Ersatzplastik des vorderen Kreuzbands mit entsprechender Anlage von Bohrkanälen und dem Einziehen von Sehnenmaterial entsprechend dem Verlauf des hinteren Kreuzbands. In manchen Fällen ist eine kombinierte vordere und hintere Kreuzbandersatzplastik in einer Operationssitzung erforderlich.
Kniescheibenprobleme
Schmerzen im Bereich des Gelenks zwischen Kniescheibe (Patella) und Oberschenkel (Femur) werden unter dem Oberbegriff „femoropatellare Schmerzen“ zusammengefasst. Es werden auch die Begriffe „vorderes Knieschmerz-Syndrom“, „retropatellares Schmerz-Syndrom“ oder „Chondropathia patellae“ verwendet. Als Ursache liegen verschiedene Störungen, verursacht durch strukturelle oder funktionelle Veränderungen des femoropatellaren Gelenkkompartimentes oder in Projektion auf dieses vor. Häufigste Ursache sind eine muskuläre Dysbalance und isolierte Patellaluxationen oder -subluxationen (Verrenkungen, Teilverrenkungen der Kniescheibe), da eine Patellalateralisation (seitliche Versetzung der Kniescheibe im Gleitlager) zu einer Instabilität des Streckapparats führen kann. Die Kippung der Kniescheibe führt zur vermehrten Druckbelastung des außen liegenden Anteiles des femoropatellaren Gelenks und zu einer Verkürzung des lateralen Retinakulums (äußerer Halteapparat der Kniescheibe). Die typische Beschwerdesymptomatik des Gelenks zwischen Kniescheibe und Oberschenkel sind Schmerzen beim Treppensteigen, beim Sitzen oder auch beim Aufstehen aus sitzender Position im vorderen Kniebereich.
Liegt bei einem femoropatellaren Schmerz-Syndrom eine Lateralisation und Verkippung der Kniescheibe vor, die über konservative Therapiemaßnahmen (krankengymnastische Übungsbehandlungen und andere) nicht besserungsfähig ist, besteht die Möglichkeit zur lateralen Retinakulumeinkerbung (Laterales Release: Spalten des außen liegenden Kniescheibenhalteapparats). Dadurch wird die Lateralisation der Kniescheibe beseitigt und der Druck im patellofemoralen Gelenk reduziert, was mit einer Schmerzreduktion bzw. -beseitigung einhergeht.
Liegt ein deutlicher Überhang des lateralen Kniescheibenanteils vor mit bereits ausgeprägten arthrotischen Veränderungen (Verschleiß), kann eine laterale Patellaresektion (Entfernung des außen liegenden Viertels der Kniescheibe) indiziert sein. Auch dadurch gelingt oft eine Schmerzreduktion oder -beseitigung.
Bei der Patellaluxation (Verrenkung der Kniescheibe nach außen) kann bereits bei der ersten Verrenkung eine Operation erforderlich werden, wenn bei dem Luxationsereignis Knorpelstücke im femoropatellaren Gelenkanteil abgesprengt werden, die sich dann als freie Gelenkkörper im Kniegelenk befinden und beseitigt werden müssen. Entsprechend wird durch eine arthroskopische Operation das Kniegelenk inspiziert, freie Knorpelfragmente entfernt. Wenn es sich um größere Knorpel-Knochen-Fragmente handelt, erfolgt eine Refixation. In gleicher Operationssitzung wird das mediale Retinakulum (innenseitiger Halteapparat der Kniescheibe), das beim Luxationsereignis regelmäßig zerreißt, rekonstruiert, ggf. in Kombination mit einer Raffung des in diesem Bereich ansetzenden Oberschenkelstreckmuskels (M. vastus medialis). Zusätzlich erfolgt eine Einkerbung des lateralen Retinakulums.
Bei mehrfachen Patellaluxationen besteht ebenfalls die Indikation zur operativen Versorgung. In diesem Fall erfolgt die sogenannte „MPFL-Rekonstruktion“ (Wiederherstellung des mediopatellofemoralen Bands). Hierzu wird in der Regel ein freies Transplantat (Semitendinosus- oder Grazilissehne: Kniebeugesehnen) verwendet.
In manchen Fällen ist eine sogenannte „Tuberositas-Versetzung“ erforderlich. Bei der Tuberositas handelt es sich um einen Knochenvorsprung am Schienbein, an dem die Patellarsehne (Kniescheibensehne) ansetzt. Bei der Operation wird dieser Knochenvorsprung abgetragen und nach medial (innenseitig) versetzt. Dadurch wird die Verlaufsrichtung der Kniescheibe verändert mit entsprechender Druckentlastung im Bereich des äußeren Anteiles des femoropatellaren Gleitlagers und Beseitigung der Luxationsneigung.
In Fällen, in denen das Gleitlager der Kniescheibe im Bereich der Oberschenkelrolle dysplastisch angelegt ist, kann eine sogenannte „Anhebeplastik“ erforderlich werden. Dadurch kann der äußere Anteil des Gleitlagers so angehoben werden, dass Verrenkungen der Kniescheibe verhindert werden.